TOP 以下の項目に必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。 ご注文の場合は在庫状況を確認し、のちほどご連絡申し上げます。 当フォームで送信が行えない 場合は、メールでもお問い合わせを受け付けております。 ヘリウムガスを入れて膨らませた風船の、浮遊時間にご注意下さい。時間経過により、しぼんだり、落ちてきてしまいます。
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お名前 会社名 （必ずご入力下さい） フリガナ （必ずご入力下さい） ご担当者名 （必ずご入力下さい） フリガナ （必ずご入力下さい） 郵便番号 ご住所 （必ずご入力下さい） E-mail （必ずご入力下さい） E-mail （確認のため再度ご入力下さい） 電話番号 （必ずご入力下さい） ＦＡＸ番号
ヘリウムガス７立米 数量 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ヘリウムガス３立米 数量 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ニードルバルブレンタル 数量 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
納品ご希望日 （時間指定は 出来かねますのでご容赦下さい。） 年 月 日
ヘリウムガスボンベの使用期間 １ヶ月以上の場合は延長料金が必要です。 1ヶ月 2ヶ月 3ヶ月
ご返却予定日 年 月 日
送り先が上記ご住所と異なる場合にのみ、下記に送り先（住所、電話番号）を入力してください。
お支払い方法 代引 振込 ご入金確認後の発送となります。 お振込手数料お客様負担となっております。
●下記の内容をご確認の上、同意される事によりヘリウムガスボンベを賃与（レンタル）させていただきます。 ご同意いただけない場合は、ヘリウムガスボンベを賃与（レンタル）利用いただけません。予めご了承下さい。
有限会社アド東海が賃与した高圧ガスボンベは返却期限までにご返却下さい。また期限前で使用を終了した場合は速やかにご返却下さい 。返却期限を経過してもご返却できない場合は規定の延滞使用料をお支払いください。高圧ガスボンベおよび付属品を紛失 、損傷された場合や３ヶ月を経過してもご返却されない場合は弁償金をお支払いください。紛失の場合は都道府県知事および警察 署に届け出を下さい。
有限会社アド東海が供給した高圧ガスおよび高圧ガス容器について、高圧ガス保安法およびその他関連法令の規定に従い、安全な管理のもと消費してください。
その他、ご要望
ご注文された商品に、欠品（在庫がない商品）があった場合は、当社よりお客様にメールでご案内いたします。
営業担当者が不在の場合、ご返信が遅れる事がございます。予めご了承ください。 当社からの確認、返信メールがない場合は、大変恐れ入りますが再度ご連絡をくださいますようお願い申し上げます。
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